¿Por qué debería importarle a Delaware?
Los hospitales de Delaware son todos organizaciones sin fines de lucro, lo que significa que no pagan la mayoría de los impuestos. Sin embargo, en las últimas décadas, casi todos los hospitales del estado han establecido compañías de seguros con fines de lucro en las Islas Caimán, que según algunos se utilizan para evadir impuestos.
Un catéter que se le dejó en la yugular a un hombre tras recibir un disparo, un diagnóstico erróneo que derivó en un trastorno neurológico permanente y una cirugía fallida que provocó parálisis. Estos son solo algunos ejemplos de demandas por negligencia médica que los hospitales de Delaware han resuelto en los últimos años.
Con frecuencia, los abogados de los hospitales se limitan a seguir el procedimiento habitual: negar la demanda, intentar que se desestime y, probablemente, llegar a un acuerdo con los demandantes, en lugar de enfrentarse a un juicio costoso y esclarecedor.
Y cuando los hospitales extienden cheques a aquellos que supuestamente resultaron perjudicados por su atención, la mayoría pensaría que los fondos provienen de algún lugar dentro de sus amplios y completos presupuestos.
Pero durante años, los hospitales sin ánimo de lucro de Delaware han operado discretamente compañías de seguros secretas con fines de lucro en el Caribe, donde han acumulado cientos de millones de dólares para este tipo de indemnizaciones legales.
Los hospitales también pueden reinvertir las ganancias de las compañías de seguros en el sistema de salud sin una supervisión estricta. Normalmente, los hospitales están obligados a reinvertir sus ingresos excedentes en el sistema de salud para cumplir con su misión.
Al enviar al extranjero los ingresos regulados de las organizaciones sin ánimo de lucro, los hospitales pueden, en teoría, repatriar esos ingresos en forma de dividendos para gastarlos en lo que deseen.
“Una vez que ese dinero sale de la organización sin fines de lucro, esa restricción desaparece”, dijo Jason Schupp, un abogado que impugnó esta práctica en Maryland . “Es dinero sin restricciones”.
Los hospitales han creado lo que se denomina "compañías de seguros cautivas", que utilizan para pagar las reclamaciones por negligencia médica y compensación laboral, y que tienen su domicilio en las Islas Caimán.
Este pequeño territorio británico, con menos de 100,000 habitantes, ha resultado muy beneficioso para las compañías de seguros cautivas de los hospitales sin ánimo de lucro, ya que no aplica impuestos sobre las primas ni sobre las ganancias de capital . Esta práctica no es ilegal y es bastante común entre los hospitales que buscan asegurar sus negocios complejos y de alto riesgo.
Los grupos de presión de los hospitales de Maryland insistieron en que cuando un sistema de salud envía millones de dólares a lo que declara ser una compañía de seguros, en realidad no está comprando un seguro. En cambio, creen que simplemente están reservando sus ingresos en caso de que se produzcan indemnizaciones.
Schupp argumenta que esta afirmación es simplemente una forma que tienen los hospitales de todo el país de eludir lo que de otro modo serían cuantiosas obligaciones fiscales. Además, los hospitales no tienen ningún incentivo para establecerse en Estados Unidos debido a los impuestos que pueden evitar al permanecer en las Islas Caimán, explicó Schupp.
El Servicio de Impuestos Internos no especificó si alguna compañía cautiva de Delaware o sus hospitales matrices han pagado los impuestos federales aplicables a las aseguradoras extranjeras que cubren a organizaciones estadounidenses. Las autoridades estatales de seguros también se negaron a confirmar si las compañías cautivas han pagado los impuestos estatales correspondientes.
Los hospitales sin fines de lucro ya reciben enormes beneficios fiscales. Prácticamente no pagan impuestos anualmente y, en ocasiones, logran generar cientos de millones de dólares en ingresos adicionales solo con la atención a sus pacientes.
Spotlight Delaware contactó a los cinco sistemas de salud del estado que administran compañías de seguros cautivas con preguntas detalladas sobre sus operaciones. Muchos se negaron a responder preguntas sobre sus obligaciones tributarias, y uno remitió a Spotlight Delaware a la organización de cabildeo hospitalario del estado.
TidalHealth, un sistema de salud regional que opera hospitales en Delaware y Maryland, afirmó que los activos de su compañía de seguros cautiva no son simplemente fondos sin restricciones que puedan utilizarse para cualquier fin.
En cambio, se utilizan para pagar reclamaciones que el hospital ya ha incurrido o que prevé pagar próximamente. Además, el sistema hospitalario afirmó que no evade ningún impuesto federal y que opta por tributar como organización estadounidense.
“El hecho de que el rehén tenga su domicilio en las Islas Caimán no significa que sus ingresos estén exentos de impuestos en Estados Unidos”, declaró un portavoz del hospital.
Brian Frazee, director ejecutivo de la Asociación de Atención Médica de Delaware, rechazó una entrevista, pero ofreció una declaración escrita defendiendo la práctica. Afirmó que en los últimos años el costo de asegurar las responsabilidades hospitalarias ha aumentado, y que los hospitales elaboran planes plurianuales para garantizar que esos riesgos estén cubiertos.
«Una compañía cautiva es una aseguradora propiedad de un hospital para cubrir sus propios riesgos, con reservas destinadas específicamente al pago de siniestros», escribió Frazee. «Es un enfoque común y regulado que utilizan los sistemas de salud en todo el país, y los hospitales de Delaware que utilizan compañías cautivas lo hacen bajo la misma supervisión que cualquier otra aseguradora».
Estas empresas están sujetas a la normativa de la Autoridad Monetaria de las Islas Caimán, y no al Departamento de Seguros de Delaware, que regula a las compañías de seguros comerciales como Highmark y Aetna.
¿Cuánto dinero están enviando los hospitales al extranjero?
Tras revisar las declaraciones de impuestos más recientes de cada uno de los sistemas hospitalarios del estado, Spotlight Delaware solo encontró un hospital que no gestionaba una compañía de seguros en el extranjero: Beebe Healthcare en Lewes.
Todos los demás sistemas hospitalarios del estado, incluidos ChristianaCare, Bayhealth, Nemours Children's Health, Trinity Health y TidalHealth, tienen filiales domiciliadas en las Islas Caimán. En sus declaraciones de impuestos, los hospitales declaran a estas empresas como «organizaciones sujetas a tributación como corporaciones o fideicomisos».
Según sus declaraciones de impuestos y estados financieros más recientes, los sistemas hospitalarios de Delaware, excluyendo a Trinity, controlan más de 257 millones de dólares en sus filiales extraterritoriales. Si se incluye a Trinity, esa cifra asciende a más de 1.1 millones de dólares.
Es importante destacar que Trinity es un sistema de salud nacional de gran envergadura que opera en 23 estados y que estableció su filial en 1989, lo que la convierte en la más antigua del grupo. El sistema administra el Hospital St. Francis en Wilmington, pero no desglosa la información por estado en sus declaraciones de impuestos.
Las compañías cautivas aseguran a los hospitales por decenas de millones de dólares cada año y les permiten adquirir lo que se denomina reaseguro, que es una capa adicional de protección para la compañía cautiva y sus responsabilidades, cubriendo cualquier responsabilidad que pueda exceder sus límites asegurados.
Muchos hospitales de Delaware no hicieron comentarios o respondieron brevemente sobre sus compañías cautivas y su situación fiscal. Algunos, como Bayhealth y Nemours, argumentaron en sus solicitudes de bonos estatales que sus compañías cautivas estaban exentas de ciertos impuestos locales según las leyes de las Islas Caimán.
Desde que creó su compañía cautiva en 2019, ChristianaCare ha acumulado casi 128 millones de dólares en su aseguradora. El sistema hospitalario ofreció pocas respuestas a las preguntas sobre cómo opera su compañía cautiva y los impuestos que podría adeudar por sus transacciones en el extranjero.
“ChristianaCare cumple con las leyes aplicables y las mejores prácticas del sector en el funcionamiento de su compañía de seguros cautiva”, declaró un portavoz del hospital.
Bayhealth, en el condado de Kent, también constituyó su compañía de seguros cautiva en las Islas Caimán y declaró en recientes documentos de emisión de bonos que su compañía cautiva no tributa sobre las "primas ni los ingresos por inversiones".
Desde su fundación en 2023, la empresa ha acumulado activos por valor de 18 millones de dólares. Bayhealth envió a Spotlight Delaware una declaración prácticamente idéntica a la de ChristianaCare y se negó a responder preguntas sobre sus obligaciones fiscales.
¿Qué impuestos podrían tener que pagar?
Las empresas de Delaware que transfieren su riesgo a aseguradoras que "no están autorizadas a ejercer el negocio de los seguros en este estado" están sujetas a un impuesto del 3% sobre la autocontratación.
El Departamento de Seguros de Delaware declinó hacer comentarios sobre si los hospitales del estado han pagado algún impuesto por autogestión en los últimos años, alegando la naturaleza extraterritorial de las compañías cautivas y las normas de divulgación.
Un portavoz del departamento afirmó que, en el caso de las compañías cautivas domiciliadas en Delaware, la condición de organización sin ánimo de lucro de la empresa matriz no las exime de ninguno de los impuestos estatales sobre las primas de seguros.
Aun así, el comisionado de seguros, Trinidad Navarro, dijo estar "decepcionado" de que los sistemas hospitalarios del estado hayan actuado como "entidades altamente opacas".
“Apoyamos los esfuerzos por mejorar la transparencia en sus operaciones financieras, especialmente dada la importante situación financiera que manejan estas supuestas organizaciones sin fines de lucro”, dijo Navarro en un comunicado.
A nivel federal, las compañías cautivas extraterritoriales tienen cierto margen de maniobra en cuanto a la forma en que se les grava.
Ellen Sue Bernards, vicepresidenta ejecutiva de HUB International, una firma de corretaje de seguros, explicó a Spotlight Delaware que las compañías cautivas se someten a pruebas en sus domicilios desde el inicio de su constitución en dos frentes distintos: si cumplen los requisitos para ser consideradas una compañía de seguros por motivos regulatorios y si cumplen los requisitos fiscales. Añadió que, en la mayoría de los casos, las empresas con fines de lucro que poseen compañías cautivas buscan cumplir los requisitos para ser consideradas compañías de seguros por ambos motivos y, a menudo, optan por tributar como una organización estadounidense.
Pero para las organizaciones sin fines de lucro, el objetivo es calificar como compañía de seguros por razones regulatorias, pero luego argumentan que, debido a que no transfieren suficiente riesgo y “prefinancian las pérdidas”, la compañía cautiva no califica como tal a efectos fiscales. Sin embargo, desde su constitución, los hospitales de Delaware han declarado cada año a sus compañías cautivas como “organizaciones sujetas a impuestos como corporaciones o fideicomisos”.
Al preguntársele por qué los hospitales harían esto, si el objetivo es ser considerados entidades no sujetas a impuestos, Bernards respondió que es responsabilidad de la empresa matriz de la compañía cautiva poder respaldar y justificar su posición fiscal. Sin embargo, añadió que el IRS tiene "derecho" a cuestionar esa posición según lo considere oportuno.
Dado que la mayoría de los hospitales se negaron a responder a las preguntas de Spotlight Delaware sobre su postura fiscal, no está claro si creen que sus aseguradoras cautivas deberían estar exentas del impuesto federal sobre la renta.
Solo un sistema hospitalario respondió a las preguntas sobre la situación fiscal de su filial, TidalHealth, y afirmó que optó por ser tratada como "una corporación nacional a efectos fiscales federales y que tributa en Estados Unidos sobre sus ingresos mundiales".
Como hospitales sin fines de lucro, es de esperar que no calculen estos impuestos sobre los ingresos generados por la atención a los pacientes. Sin embargo, no está claro si los hospitales deberían tributar sobre los ingresos generados por sus filiales, como dividendos o rendimientos de inversiones.
Las declaraciones de impuestos federales de los sistemas hospitalarios sin fines de lucro muestran que, en el año fiscal 2024, solo dos de esos hospitales, Bayhealth y TidalHealth, pagaron el impuesto federal sobre la renta del 21 %. Sin embargo, no está claro si esos impuestos estaban vinculados a las compañías cautivas o a alguna de sus muchas otras empresas y asociaciones con fines de lucro.
Bayhealth pagó más de 2 millones de dólares y se negó a aclarar si esos ingresos provenían de su compañía cautiva o de alguna de sus otras empresas con fines de lucro. TidalHealth también pagó 453,623 dólares, pero afirmó que esos ingresos eran independientes de su compañía cautiva.
Un portavoz del sistema hospitalario indicó que la compañía cautiva presenta sus propias declaraciones de impuestos por separado. Spotlight Delaware no pudo acceder a dichas declaraciones porque las empresas con fines de lucro no están obligadas a publicarlas públicamente como lo hacen las organizaciones sin fines de lucro.
Nemours y ChristianaCare declararon no haber pagado impuestos federales sobre la renta ese año.
Los funcionarios del IRS se negaron a decir si las compañías cautivas de los hospitales o sus empresas matrices han pagado algún impuesto federal, citando leyes de divulgación que impiden a los funcionarios hablar sobre las declaraciones de impuestos con terceros.
Transparencia limitada en el mercado
Schupp ha trabajado como abogado y experto en la industria de seguros durante más de 25 años. A principios de este año, acusó a los sistemas hospitalarios de Maryland de manipular las leyes estatales sobre primas de seguros.
Su queja lo llevó ante la Asamblea General de Maryland, donde los legisladores examinaron si los hospitales adeudaban impuestos atrasados por las primas que habían emitido desde la formación de sus compañías de seguros con fines de lucro.
En última instancia, los legisladores de Maryland aplazaron la cuestión un año, aprobando un proyecto de ley atenuado que obligaba al estado a realizar un estudio sobre el "uso, la regulación y la tributación" de las compañías de seguros cautivas.
Schupp declaró a Spotlight Delaware que no está en contra de las compañías de seguros cautivas, pero que el sector es "extremadamente opaco".
Según explicó, existe poca uniformidad en la forma y el nivel en que los hospitales sin fines de lucro declaran enviar dinero fuera de Estados Unidos cada año. Esto dificulta que las autoridades tributarias estatales investiguen las posibles obligaciones fiscales de las aseguradoras cautivas de los hospitales, añadió.
Los hospitales de Delaware se negaron a ofrecer ningún tipo de argumento sobre si creen que deben pagar impuestos por sus pacientes cautivos, pero parte de su razonamiento se puede encontrar en Maryland.
En los comentarios escritos presentados por la Asociación de Hospitales de Maryland, un brazo de presión de la poderosa Asociación Estadounidense de Hospitales, la organización apoyó la versión enmendada del proyecto de ley que solicitaba un estudio sobre el uso de seguros cautivos.
Los representantes también señalaron otros usos de los fondos que van más allá de simplemente cubrir sus pasivos. Si no se pagan las reclamaciones, los hospitales pueden reinvertir sus fondos en el sistema, un proceso que, según Schupp, carece de transparencia.
Bernards explicó que estas transacciones suelen requerir la aprobación de los reguladores de seguros de la compañía cautiva, que en este caso serían las Islas Caimán. Añadió que a dichos reguladores no les preocupa cómo la empresa matriz gasta sus dividendos, sino únicamente que, si retira los fondos, la compañía cautiva mantenga una situación financiera estable.
Durante la audiencia en la que los legisladores debatieron el proyecto de ley, los representantes de la Asociación de Hospitales de Maryland también argumentaron que cuando envían su dinero a la compañía cautiva en el extranjero, "no están comprando un seguro".
Schupp cuestionó esa afirmación, diciendo que los hospitales esgrimen ese argumento para evitar la obligación tributaria que conlleva ser una compañía de seguros.
“Porque si dijeron que era para comprar un seguro, entonces deben pagar muchos impuestos”, dijo Schupp. “Entonces, ¿por qué movieron ese dinero si no era para la compra de un seguro?”
