¿Por qué debería importarle a Delaware?
Delaware comenzó a cubrir medicamentos comerciales para bajar de peso, como Ozempic y Wegovy, para empleados estatales en 2023 como parte del plan de salud estatal. Ahora, las solicitudes de reembolso de este medicamento se han disparado y los administradores están considerando cambios.
A medida que el gasto estatal en medicamentos de gran éxito para bajar de peso continúa aumentando vertiginosamente, los empleados que actualmente están cubiertos por el plan de salud del estado pronto podrían pagar mucho más de su bolsillo para obtener sus recetas para bajar de peso o quedar completamente descubiertos.
Medicamentos como Ozempic, Wegovy, Mounjaro y Zepbound han ganado una enorme popularidad en Estados Unidos, ya que han demostrado ayudar a perder peso, lo que se traduce en beneficios para la salud tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, estos medicamentos son caros (un suministro de Ozempic para 30 días cuesta aproximadamente $1,000 sin reembolsos del fabricante) y ahora se encuentran entre los mayores gastos farmacéuticos para quienes están cubiertos por el Plan de Seguro Médico Grupal del estado.
El Comité de Beneficios para Empleados Estatales (SEBC), una junta responsable de administrar los planes de seguro de salud de los empleados estatales de Delaware, se reunió el viernes para discutir a qué nivel el estado financiaría los medicamentos hasta 2027. El Plan de Seguro de Salud Grupal cubre a los empleados estatales, jubilados y sus familiares elegibles.
Escucharon múltiples opciones diferentes que podrían ahorrarle dinero al estado, pero trasladarían los costos a los consumidores que usan los medicamentos en forma de copagos más altos, casi cuatro o cinco veces más altos que la tarifa actual.
Según una presentación en la reunión, los afiliados pagan $32 por un suministro de 30 días del medicamento o $64 por uno de 90 días. Si se añaden nuevos copagos al plan estatal, esas cifras ascenderían a $120 y $200, respectivamente.
Otra opción sería eliminar por completo la cobertura de los medicamentos para los empleados estatales que los usan para perder peso, lo que, según sospechan los funcionarios, ahorraría al estado 179 millones de dólares en los próximos tres años.
Si el estado continúa con su cobertura como está, la SEBC estima que costaría casi $211 millones para 2029.
Participa
Los miembros de SEBC tomarán una decisión sobre los nuevos niveles de cobertura a las 9 a. m. del lunes 23 de febrero en el Departamento de Recursos Humanos de Delaware, 841 Silver Lake Blvd., Suite 100, Dover. Información sobre La asistencia virtual se puede encontrar aquí.
“¿Qué le pasa al negocio farmacéutico?”
Los miembros de la junta se quedaron con un mal sabor de boca al escuchar las posibles opciones que guiarían el futuro del gasto estatal en medicamentos para bajar de peso que desde entonces han crecido a decenas de millones de dólares cada año.
Sus opciones básicamente se redujeron a no hacer nada, quitar la cobertura, implementar copagos aumentados o eliminar las barreras en torno a la cobertura a cambio de un costo neto más bajo del medicamento.
Un miembro de la junta, Jeff Taschner, director ejecutivo de la Asociación de Educación del Estado de Delaware, expresó su frustración con las opciones. Y en cuanto a las opciones que impondrían copagos más altos a los empleados, las calificó de "inadmisibles".
"Como dije antes, eso significará $1,000 o $2,000 más para algunos de nuestros empleados que ganan $25,000 al año", dijo Taschner. "¿Así que estas malditas farmacéuticas pueden abrir el mercado?"
Brian Maxwell, quien preside la junta y también es director de la Oficina de Administración y Presupuesto, rechazó una opción presentada que eliminaría los requisitos de autorización previa para los medicamentos para bajar de peso.
“Estaremos repartiendo estas cosas como si fueran Tic Tacs”, dijo Maxwell.
Si el estado decidiera optar por esa opción, un consultor contratado por la junta dijo que las compañías farmacéuticas podrían aumentar sus reembolsos de medicamentos al estado, reduciendo así el impacto que los contribuyentes sienten sobre el medicamento.
Pero eliminar esas barreras también podría abrir la puerta para que personas que no están clínicamente aptas para tomar el medicamento puedan obtener una receta sin ninguna supervisión externa.
Otro miembro de la junta, Bill Oberle, ex representante estatal, dijo que esta opción funciona a favor de las compañías farmacéuticas al reducir el costo para los consumidores, pero aumentar el volumen de medicamentos que venden al estado.
La pregunta es si tratamos una enfermedad crónica a tiempo o pagamos mucho más por sus complicaciones posteriores.
Cristina Tarabicos
Christina Tarabicos, miembro del público, dijo que el estado no debería ajustar su cobertura a los medicamentos para bajar de peso, afirmando que eliminarlos retrasaría más costos asociados con otras complicaciones de salud.
Tarabicos se hizo eco de la idea de que imponer copagos inflados a los consumidores no es algo que la mayoría de los empleados estatales podrían manejar sin tensiones financieras.
“La cuestión ante este comité no es si cubrimos un medicamento para el estilo de vida”, dijo Tarabicos. “La cuestión es si tratamos una enfermedad crónica a tiempo o pagamos mucho más por sus complicaciones posteriores”.
La secretaria de Salud de Delaware, Christen Linke Young, dijo que el estado debería trabajar para aumentar los reembolsos que recibe de las compañías farmacéuticas.
Su postura se basaba en la expiración este año en Canadá de la patente de un ingrediente clave de Ozempic y Wegovy, lo que abre la puerta a la entrada de competidores en el mercado.
"Me gustaría que pensáramos en oportunidades para negociar descuentos suplementarios si tenemos ese tipo de autoridad, o para fortalecer nuestra posición de descuento y lograr un precio más bajo", dijo Young.
Esa es la realidad para los planes de seguro comercial del estado, es decir, aquellos que cubren a los empleados de empresas privadas o a consumidores individuales. La comisionada de seguros de Delaware, Trinidad Navarro, informó a finales del año pasado que el costo de los GLP-1 se compensaba prácticamente con los descuentos ofrecidos por los fabricantes farmacéuticos en dichos planes.
Sin embargo, su oficina no pudo comprender el impacto en el presupuesto del estado, porque no tiene acceso a los datos completos del administrador de beneficios farmacéuticos del estado.
Delaware lucha por bajar los precios
El ajuste de cuentas de Delaware con su gasto en medicamentos para bajar de peso ocurre mientras estados de todo el país han reducido la cobertura.
En 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó una formulación de Ozempic, un fármaco que desde hace tiempo trata la diabetes tipo 2, para su uso en la pérdida de peso. El fármaco imita una hormona que actúa sobre el área cerebral que regula el apetito, reduciendo la sensación de hambre del paciente.
En 2023, el plan de salud para empleados estatales de Delaware comenzó a cubrir la mayoría de esos costos para pacientes que buscan bajar de peso. Inicialmente, las autoridades presupuestaron alrededor de $2 millones para el año fiscal 2024, pero el costo real superó los $14 millones ese año y ha seguido aumentando desde entonces.
Los trabajadores del plan de salud estatal pagan de su bolsillo entre el 4% y el 13% del costo. El resto lo pagan los contribuyentes a través del Fondo General del estado.
A principios de 2024, Spotlight Delaware informó por primera vez que los medicamentos comerciales para bajar de peso, como Ozempic y Wegovy, se encontraban entre los medicamentos más recetados y caros para los empleados estatales.
Delaware también presentó recientemente una demanda contra varios gigantes farmacéuticos en enero, acusándolos de conspirar para inflar artificialmente los precios de la insulina y los medicamentos GLP-1 a expensas de los pacientes.
La demanda, presentada por la oficina de la Procuradora General Kathy Jennings en el Tribunal de Cancillería de Delaware, apunta tanto a fabricantes farmacéuticos como Novo Nordisk y Eli Lilly, como a intermediarios farmacéuticos, mejor conocidos como administradores de beneficios de farmacia (PBM), que negocian los precios de los medicamentos entre fabricantes y aseguradoras, como CVS Caremark y Express Scripts.
En el centro de la denuncia de 141 páginas se encuentra una acusación de que tanto los fabricantes de medicamentos como los PBM se han beneficiado de precios de medicamentos inflados artificialmente y sobornos obtenidos mediante prácticas excluyentes.
Según la denuncia, los fabricantes han aumentado drásticamente el precio de la insulina y otros medicamentos para la diabetes en los últimos años, a pesar de una disminución en el costo de producción.
“A pesar de esta disminución en los costos de producción y de que no se han realizado nuevas investigaciones ni desarrollos, el precio reportado de los medicamentos en cuestión ha aumentado astronómicamente en los últimos 15 años”, señala la denuncia.
La demanda también afirma que los PBM trabajan en conjunto con los fabricantes para excluir a los competidores al dar un trato preferencial a aquellos que les pagan la mayor parte de las ganancias generadas por esos precios inflados artificialmente.
Mediante esta práctica, dice la demanda, las fórmulas más baratas y asequibles a menudo quedan excluidas de la cobertura de recetas, lo que deja a los pacientes con menos opciones.
La demanda afirma que la diabetes le cuesta a Delaware 1.1 millones de dólares cada año, y que muchos dependen de inyecciones diarias de insulina, así como del uso de GLP-1, y nombra a Ozempic como uno de los medicamentos incluidos en el supuesto plan de especulación de precios.
