¿Por qué debería importarle a Delaware?
Se supone que los hospitales sin fines de lucro, que no pagan impuestos federales ni estatales, brindan atención gratuita a los pacientes que no pueden costear el tratamiento. Un análisis de Spotlight Delaware reveló que los hospitales estatales solo destinan una fracción de sus presupuestos a brindar dicha atención a los pacientes, incluso cuando miles de habitantes de Delaware se encuentran agobiados por deudas médicas.
A principios de este año, el estado destinó medio millón de dólares para saldar las deudas médicas de casi 18,000 residentes. Los líderes estatales argumentaron que los costos eran demasiado altos y que los pacientes se habían visto injustamente agobiados por una deuda médica, a menudo abrumadora.
Pero mientras los contribuyentes pagan la factura, que en última instancia eliminará 50 millones de dólares en deudas médicas impagas , el sistema hospitalario más grande del estado a menudo ha gastado una fracción minúscula de su presupuesto multimillonario para aliviar esas facturas médicas para los habitantes de Delaware en primer lugar.
ChristianaCare, el hospital sin fines de lucro más grande de Delaware, ha duplicado sus ingresos en la última década. Sin embargo, durante ese mismo período, sus inversiones en atención gratuita y con descuento se han mantenido prácticamente sin cambios.
Esta revelación, extraída de las declaraciones de impuestos anuales del gigante sanitario sin ánimo de lucro, se produce en un momento en que los costes sanitarios siguen aumentando en el estado y ChristianaCare intenta expandir su presencia en la región y desmantelar las medidas regulatorias destinadas a reducir los costes para los pacientes.
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El IRS exige que los hospitales sin fines de lucro brinden un "beneficio comunitario" para obtener su exención de impuestos. Históricamente, este beneficio consistía en brindar servicios gratuitos o con descuento, a veces llamados "atención caritativa".
Pero los cambios en las pautas federales y estatales de las últimas décadas han permitido a los hospitales sin fines de lucro establecer políticas de atención caritativa a su propia discreción, eliminando cualquier requisito de brindarla a los pacientes para recibir una exención de impuestos.
Para ChristianaCare, esto se ha traducido en una fuerte disminución en la cantidad de servicios gratuitos y con descuento prestados a los pacientes en la última década. La atención caritativa ha representado menos del 1% de los gastos anuales del gigante de la salud desde 2021.
En 2014, ChristianaCare gastó $26.6 millones en brindar atención gratuita y con descuento, apenas menos del 2% de sus más de $1.3 mil millones en gastos, según sus declaraciones de impuestos. El IRS no exige a los hospitales que desglosen los montos de cada gasto.
Para 2024, esa cifra se redujo a 16.7 millones de dólares.
Los dirigentes del sistema hospitalario sostienen que la atención caritativa y el servicio a la comunidad en general son “fundamentales” para su misión.
"Estoy seguro de que obtendremos ese estatus exento de impuestos", dijo el director financiero de ChristianaCare, Rob McMurray.
Este estancamiento en la prestación de atención médica benéfica coincide con los esfuerzos de ChristianaCare y otros grandes sistemas nacionales de salud por consolidar su poder de mercado en todo el país, algo que, según los investigadores, podría obstaculizar aún más la cantidad de servicios gratuitos y con descuento que un hospital puede ofrecer.
“Por un lado, tienen más recursos, así que pueden hacer más”, dijo Guy David, profesor de gestión sanitaria en la Universidad de Pensilvania, sobre la capacidad de un sistema hospitalario en expansión para brindar atención caritativa. “Por otro lado, son la única opción disponible. Entonces, ¿por qué deberían hacerlo?”
Mantener el estatus de organización sin fines de lucro
Antes de 1967, las regulaciones federales en torno a la atención caritativa eran “muy claras” en el sentido de que los hospitales recibían su exención de impuestos a cambio de brindar alivio a los pobres, dijo David.
Pero tras la creación de subsidios federales como Medicare y Medicaid, que también pretendían subsidiar los costos de salud, esas regulaciones cambiaron de ofrecer alivio a los pobres a ofrecer beneficios comunitarios.
“Nadie sabe cuáles son los beneficios comunitarios”, dijo David.
Con ese cambio, ya no era obligatorio brindar atención gratuita a pacientes desfavorecidos. Sin embargo, el IRS todavía lo considera un “ factor significativo ” para determinar la exención fiscal de un hospital.
Según el IRS, un beneficio comunitario podría significar brindar atención caritativa, usar fondos excedentes para mejorar las instalaciones o gastar dinero para aumentar el acceso a la capacitación médica.
Sin embargo, en Delaware los hospitales deben brindar atención caritativa a los pacientes que viven en o por debajo del 350% de la línea de pobreza federal.
En 2023, ChristianaCare aumentó su elegibilidad de ingresos para recibir atención caritativa del 200% al 400% de la línea de pobreza federal.
Atención caritativa vs. beneficio comunitario
Es importante señalar que ChristianaCare y otros hospitales invierten mucho más en beneficios comunitarios que en atención caritativa. Sin embargo, a pesar de que el monto total en dólares para beneficios comunitarios aumenta año tras año, la atención caritativa se ha mantenido relativamente estable.
En 2024, ChristianaCare gastó más de $216 millones en beneficios comunitarios, aproximadamente el 8% de sus gastos operativos totales y casi $100 millones más que el año anterior.
Pero ese mismo año, el gasto en atención caritativa aumentó en menos de un millón de dólares.
David, el investigador de Penn, afirmó que brindar atención gratuita no es la única manera de determinar si un hospital es caritativo, y explicó que existen dos tipos de atención caritativa. Uno, es un hospital que brinda atención sin expectativa de pago. El segundo, explicó, es la "deuda incobrable" de un proveedor.
Una deuda incobrable se produce cuando un hospital emite una factura a un paciente con la esperanza de cobrar, pero por alguna razón, el pago nunca llega. David explicó que un indicador clave de la caridad de un hospital es si decide enviar la deuda a una agencia de cobros o simplemente declararla como pérdida.
Dijo que es importante analizar toda la atención no compensada que brinda un hospital, que representa ambas cifras.
Al considerar la deuda incobrable de ChristianaCare, sumada a su atención caritativa, el monto total que el sistema hospitalario ha gastado anualmente desde 2015 ha aumentado. Si bien esa cantidad en dólares ha aumentado, el porcentaje respecto a los gastos totales del hospital ha disminuido.
David también advirtió que un aumento en el gasto de dinero en atención no compensada no siempre refleja un aumento en la cantidad de atención realmente brindada.
Utilizando datos hospitalarios de California entre 2001 y 2011 , David y otros dos investigadores descubrieron que, si bien la morosidad y la atención benéfica en los hospitales aumentaron drásticamente a lo largo de los años, el volumen real de tratamientos proporcionados con pérdidas financieras solo aumentó ligeramente durante esa década.
Esto, dijo David, refleja un aumento en el precio de la atención hospitalaria.
Las cifras de ChristianaCare
El año pasado, ChristianaCare registró un superávit presupuestario de casi 384 millones de dólares, más del triple que el año anterior. Además, destinó una fracción porcentual de su presupuesto a brindar atención caritativa.
McMurray, director financiero del hospital, dijo en una entrevista con Spotlight Delaware que el reciente aumento en las ganancias de este año podría atribuirse a un año sólido en ingresos por inversiones.
Pero los superávits del hospital han ido creciendo desde 2015 y han promediado cerca de 210 millones de dólares cada año.
Un análisis adicional de las declaraciones de impuestos que se remontan a 2011 muestra que la atención caritativa sufrió una fuerte caída después de 2014 y se ha mantenido estancada desde entonces. En una declaración a Spotlight Delaware, McMurray atribuyó esta caída a un aumento coincidente en la inscripción y expansión de Medicaid en Delaware.
McMurray también indicó que las decisiones sobre el nivel de atención caritativa que el hospital brinda son determinadas por su Junta Directiva. Añadió que el hospital no establece un presupuesto para la cantidad de atención caritativa que brinda.
Cuando se trata de determinar quién recibe atención gratuita o con descuento, dijo que los pacientes son evaluados durante la admisión para ver si califican para la atención caritativa del hospital.
Sin embargo, un análisis de las declaraciones de impuestos del hospital muestra que, en algunos casos, se facturó a pacientes que cumplían los requisitos para recibir asistencia financiera. Al ser preguntado al respecto, McMurray afirmó que a esos pacientes se les había facturado de forma inapropiada y que, una vez que el hospital determina que un paciente no puede pagar, liquida las facturas.
Los hospitales han argumentado en el pasado que brindar demasiada atención caritativa termina encareciendo la atención para los pacientes que pagan, ya que los ingresos disminuyen. Pero ChristianaCare ya da por perdidas decenas de millones de dólares cada año en deudas incobrables, mientras que sus ingresos se han disparado desde 2015.
Además, los precios en ChristianaCare y otros hospitales de Delaware son más altos que los de la mayoría de los demás proveedores del país, según una presentación reciente en una junta estatal responsable de establecer los objetivos de gasto en atención médica.
En una reunión del Consejo Asesor Económico y Financiero de Delaware el mes pasado, un consultor contratado por el estado mostró estadísticas de precios que ubicaron a ChristianaCare en el percentil 87 de estadías de pacientes hospitalizados en todo el país.
McMurray no hizo comentarios sobre esas cifras en su declaración y dijo que el hospital está comprometido a brindar atención a un "costo asequible y transparente".
Cuando se le preguntó sobre la asistencia financiera del hospital que se mantuvo relativamente estable después de aumentar la elegibilidad, dijo que el umbral del 400% de ChristianaCare está "significativamente por encima" del de otros hospitales regionales.
Además, dijo que el hospital “continúa evaluando” el nivel de asistencia financiera que brinda a los pacientes en medio de grandes recortes a los subsidios federales.
“Estamos participando activamente en la planificación de importantes recortes en la financiación gubernamental de Medicaid y Medicare y en los niveles de cobertura de seguros, que están sucediendo al mismo tiempo que presupuestamos el crecimiento proyectado de gastos debido a la inflación de la fuerza laboral, farmacéutica y de la cadena de suministro, y los aranceles impuestos por el gobierno federal”, dijo McMurray.
Lo que otros dicen
Ruth Landé, vicepresidenta de relaciones con proveedores de Undue Medical Debt, afirmó que a menudo existe una "brecha de comunicación" entre pacientes y hospitales en lo que respecta a la atención caritativa. Añadió que, en muchos casos, los pacientes ni siquiera saben que son elegibles para recibir asistencia financiera, a pesar de que existe información en las facturas que reciben.
"Pero si les preguntas a muchos pacientes, te dirán que no lo sabían", dijo Landé. "Esos pacientes están siendo totalmente sinceros, y el hospital también es sincero al incluirlo en cada factura".
Agregó que la responsabilidad no siempre recae en el sistema hospitalario, sino también en las compañías de seguros, que pueden no cubrir todos los procedimientos, lo que genera pagos de bolsillo.
Undue Medical Debt se asoció con el estado de Delaware a principios de este año para saldar la deuda médica de cerca de 18,000 habitantes de Delaware utilizando fondos del Fondo General del estado.
Landé dijo que cree que los pacientes no deberían recibir facturas por el tratamiento y que, en cambio, esos pagos deberían resolverse entre las aseguradoras y los sistemas de salud.
“Saquen al paciente de ahí”, dijo.
Ge Bai, profesor de contabilidad y política sanitaria en la Universidad Johns Hopkins, dijo que en el pasado la mayoría de los hospitales eran administrados por voluntarios y los pacientes rara vez pagaban por su atención.
Lo que surgió de ese sistema, dijo, fue un cambio en el código tributario -y un contrato tácito- por el cual los hospitales se verían exentos de impuestos federales y locales a cambio de atención gratuita a los miembros de la comunidad con menores ingresos.
Pero esa idea está obsoleta y no representa la atención médica moderna, afirmó Bai. Ahora, casi todos los pacientes pagan la atención de una forma u otra, ya sea a través de un seguro privado o subsidiado.
A su vez, dijo que el contrato tácito se ha vuelto “obsoleto”, ya que más hospitales comienzan a actuar como empresas con fines de lucro mientras siguen evitando impuestos.
“Cada dólar gastado en atención caritativa equivale a un dólar menos en sus ganancias”, dijo Bai.
